Cada año, cuando llega septiembre vemos esta escena en todos los colegios del país: niños llorando porque llega su primer día de cole. Esto no es nada nuevo, y si echamos la vista atrás, probablemente más de uno pueda acordarse de las pataletas que montaba si sus padres le dejaban solo en casa de los abuelos, en el colegio o en el comedor. El miedo a la separación es algo adaptativo y común a casi todas las especies, porque si no sintiéramos ansiedad al vernos solos e indefensos… podríamos acabar siendo una buena merienda para algún depredador. Pero entonces, si esto es algo normal ¿qué hacemos hablando de ello aquí?
Pues como todo en esta vida, es normal en su justa medida. Sin embargo, algunos niños muestran una reacción excesiva ante la mera idea de quedarse solos y esto puede afectar gravemente a su desarrollo y a la relación con el principal cuidador. Hoy vamos a ver el llamado Trastorno de ansiedad por separación.
Este trastorno se ubica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, y se caracteriza por una excesiva preocupación por alejarse de las personas a las que está vinculado o separarse del hogar. Como hemos dicho, es normal que los niños pequeños sufran miedo a separarse de sus padres, pues evolutivamente muchos aún no son conscientes de la noción de permanencia del objeto, y piensan que cuando algo se va… ya no volverá. La mayoría de nosotros aprende a través de la experiencia que cuando alguien se va, vuelve pasado un rato y así, la marcha no nos provoca ansiedad.
En el trastorno de ansiedad por separación (TAS) se da una ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto (que generalmente es un niño o adolescente). Su principal característica es la ansiedad anticipatoria y es que sorprende mucho ver las ideas que pueden tener estos niños. Por ejemplo, en uno de los casos que leí hace poco, una niña pequeña estaba totalmente aterrada de salir de casa para ir al colegio porque estaba convencida de que “Si me voy a casa, mi mamá se convertirá en esqueleto” o que “Cuando me dejen en el cole puede que algo los mate, y yo no los puedo proteger si no estoy con ellos”.
Estos miedos se manifiestan de distinto modo en función de la edad del sujeto, niños preescolares pueden no ser capaces de definir sus miedos de manera específica pero muestran ansiedad y malestar. Los niños en edad escolar, pueden expresar sus miedos como hemos visto hace un momentito, y los adolescentes, sobre todo los chicos, pueden no manifestar la ansiedad por la separación en los mismos términos que los más pequeños, pero la manifiestan de una forma más encubiera, por ejemplo, negándose a salir por ahí o acompañando en todas las circunstancias a sus padres. Los adultos también pueden manifestar TAS , y puede verse reflejada como una excesiva preocupación por sus cónyuges e hijos, al tiempo que experimentan un notable malestar al separarse de ellos; otros pueden incluso ver limitada su capacidad para cambiar de domicilio o casarse. Sin embargo, es importante que os diga que el TAS es muy raro en adultos, a no ser que lo lleven arrastrando desde antes de los 18 (y aún así no es muy común), lo más habitual es que se diagnostique otro trastorno que explique mejor su comportamiento dependiente (un trastorno de personalidad límite, una fobia social, agorafobia…etc.)
Los niños pueden presentar miedos a animales, monstruos, la oscuridad, fantasmas, ladrones, secuestradores, accidentes de coche, viajes en avión y otras situaciones que son percibidas como peligrosas para la integridad de la familia o de sí mismos. Son frecuentes las preocupaciones acerca de la muerte y el morir; y cuando están solos, especialmente por la noche, los niños pequeños pueden explicar experiencias perceptivas insólitas como ver personas que se asoman a la habitación, criaturas monstruosas que intentan cogerlos, ojos que les miran fijamente o cualquier otra cosa que pueda hacerles daño para que vayan a vigilarle. Pueden quejarse de que nadie les quiere o de que nadie les cuida y hasta decir que desearían estar muertos. Cuando están muy alterados ante la idea de una separación pueden mostrarse muy enfadados y, así llegar a agredir a la persona que consideran que están forzando la separación que tanto temen, por lo que se pueden comportar de forma exigente y requiriendo atención constante.
El TAS puede iniciarse antes de los 6 años, pero también en cualquier momento antes de los 18, aunque es raro que se de durante la adolescencia, y es más frecuente en chicas que en chicos. Puede aparecer ante algún evento estresante como por ejemplo la hospitalización, sobre todo si ha sufrido intervenciones dolorosas o no tenía a la familia cerca. La escuela también puede ser un acontecimiento traumático porque implica una separación de la familia, y por supuesto no podemos olvidar eventos como la separación o divorcio de los padres, o incluso la muerte de alguno de ellos.
Y ahora nos preguntamos cómo es posible que haya personas que no lleguen a acostumbrarse nunca a la separación, y haya otras que se desarrollen sin problemas. Las explicaciones teóricas nos apuntan a distintos frentes: factores genéticos, relaciones de vinculación y apego, los estilos educativos con los que nos criamos y nuestra forma de procesar la información del medio.
Desde la biología se nos dice que existen personas más vulnerables que otras a la ansiedad. Factores genéticos hacen que su predisposición sea mayor, y que ante la influencia de determinados factores ambientales, tengan más posibilidades de desarrollar ansiedad que otros. Si además de ser más susceptible que otros, tengo la mala suerte de haberme criado en un entorno en el que mi principal figura de vinculación no se muestra estable, forjaré mi opinión del mundo y de las relaciones a partir de mi propia experiencia. Una madre o un padre que muestran un comportamiento desorganizado, y tan pronto están absolutamente disponibles para el niño, como se cierran en sí mismos y no le ofrecen ninguan atención, hacen que el niño no sepa a qué atenerse ni qué esperar de las personas que le rodean. Además, en estas relaciones es común que la principal figura de apego tenga la necesidad de ser especialmente protectora con el niño, de modo que le advierte de todos los posibles peligros que le acechan, y le crea una sensación de inseguridad y baja autoeficacia. Esto va a hacer que cuando se encuentre con algún estímulo similar del que su cuidador advertía, se disparen los mecanismos de ansiedad y comience a interpretar la situación de un modo erróneo. Convencido de estas cogniciones negativas sobre los demás y sus intenciones, es normal pensar que tengan miedo de separarse de los padres por si les pasa algo en su ausencia.
Ahora vamos a ver un caso clínico, y después voy a poneros los criterios de DSM-IV, y así vamos a ver si los cumple para poder diagnosticar este trastorno.
María es una niña de 5 años y 6 mese que fue enviada a evaluación por prescripción de su pediatra. A pesar de ser una niña aparentemente normal y charlatana en casa, siempre había sido tímida y reticente en contextos de grupos más amplios [...] Su madre la trajo a la clínica porque desde hacía 6 meses, la situación era desbordante.
En cuanto a su contexto, María tenía una familia normal. Su padre era ingeniero y su madre ama de casa. Antes de nacer María, sus padres habían intentado tener niños, pero siempre acababan sufriendo abortos, por lo que el nacimiento de María fue un milagro para la familia. Su madre sufrió una depresión derivada de estos acontecimientos, pero fue tratada con Prozac y mejoró sustancialmente. A los 42 años, consideraron que eran demasiado mayores como para afrontar el riesgo de un nuevo embarazo, y abandonaron la idea.
En el nacimiento María fue normal, pero durante los primeros días surgieron complicaciones como un taponamiento de las vías nasales que derivaron en una intervención quirúrgica. Su madre sufrió ataques de ansiedad por la delicada situación de su única hija.
Durante los primeros años, María sufrió crisis de ansiedad, cólicos y vómitos, que según el doctor eran manifestación de un sistema digestivo sensible e inmaduro. A partir de este momento, la niña se vuelve quisquillosa con la comida, y apenas realiza las comidas estipuladas. Su desarrollo cognitivo fue normal.
Su madre se describe como reservada, pero tiene una muy buena amiga que tiene una hija de la edad de María. Pasaban mucho tiempo juntas, pero [...] por motivos de trabajo, tuvieron que mudarse de la ciudad. Para que María no echara en falta a su única amiga, la madre optó por inscribirla en la ludoteca por las mañanas. Sin embargo, cuando fue a dejarla, María tuvo un fuerte berrinche, agarrada a la pierna de su madre se agarró a su pierna sin poder contenerse [...], cuando parecía que pasaba y su madre trató de alejarse de nuevo, María empezó a llorar con más intensidad, esta vez acompañado de chillidos y pidiendo que su madre no se fuese. La directora le aconsejó que no cediese, y le recomendó que la dejara sola y que ya se le pasaría, pero cuando volvió pasadas tres horas, María la miró emocionalmente agotaba, como si estuviese apagada. Estaba jugando sola en una esquina y meciendo su muñeca, al tiempo que tenía los ojos rojos e hinchados de llorar. La directora le contó que no había pasado en todo el rato.
Por la noche, se negó a dormir sola, y de no ser por la insistencia del padre, no habría dejado a la madre irse del cuarto. Por la noche, María comenzó a gritar, y su madre tuvo que acudir en varias ocasiones para calmarla, porque estaba teniendo una pesadilla en la que su madre se había marchado. Para reducir su miedo, la madre empezó a dejar la luz de la habitación encendida por las noches.
A la semana siguiente, cuando estaban preparando las cosas para ir a la ludoteca, María empezó a llorar y a quejarse de que le dolía el estómago al tiempo que se lo presionaba. Su madre estaba segura de que estaba mintiendo para quedarse en casa, así que la metió de todos modos en el coche mientras ésta gritaba y pataleaba. Durante los siguientes 3 meses el ritual se repitió, pero acabó sentándose junto a la ventana mientras se quejaba para ver cuándo volvía su madre.
Una nueva familia se trasladó a la casa de su amiga, y daba la casualidad de que tenían una niña de la misma edad que María, y la madre la invitó a merendar varios días. María y la nueva niña decidieron que una noche irían a dormir juntas a su casa. María comenzó a sentirse ansiosa una hora antes de marchar a la casa de la niña y comenzó a hacer preguntas a su madre sobre lo que haría en su ausencia. Su madre le dijo que iría a toamr un baño y se iría a dormir, y María comenzó a preocuparse con la idea de que su madre pudiera resbalarse en la bañera y que si ella no estaba en casa, moriría ahogada [...]
Cuando empezó la escuela no participaba en ninguna actividad [...]. Pasaron 4 meses y no había dicho ni una sola palabra.
Este ha sido nuestro caso a grandes rasgos, ahora vamos a ver los criterios y vamos a ver si los identificamos.
Criterios para el diagnóstico de trastorno de Ansiedad por separación (309.21)
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:
(1) malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas
(2) preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño
(3) preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado)
(4) resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación
(5) Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares
(6) negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa
(7) pesadillas repetidas con temática de separación
(8) quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación
Como vemos, María cumple casi todos los síntomas del criterio A. Cuando llegaba la hora antes de ir a la ludoteca, comenzaba a manifestar las quejas somáticas, simplemente imaginando que se iba a separar de su madre. También muestra una preocupación excesiva por si le sucede algo a su madre, como por ejemplo ahogarse en la bañera. No quiere irse a casa de las amigas, a la ludoteca o al colegio por no dejarla sola. También manifiesta problemas de sueño como pesadillas.
B. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas. (aquí lleva unos 6 meses)
C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno post-psicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.
Vemos que la niña cumple todos los criterios de TAS, de modo que podríamos llevar a cabo el diagnóstico con bastante seguridad. Si analizamos la historia, vemos además la existencia de una serie de factores predisponentes y de mantenimiento que pueden estar influyendo en la aparición del trastorno. Como dijimos antes, el estilo educativo puede influir en la sensación que tenga el niño en relación a su cuidador, y si nos fijamos en el caso de María, vemos que la actitud de su madre puede estar teniendo mucho peso en sus conductas. En la historia se nos dice que antes de nacer María hubo varios abortos, y además al nacer fue una niña con problemas de salud. Es esperable que su madre tenga la necesidad de mostrarse protectora con ella, de manera que su ansiedad ante los problemas de María, parece haberse pasado a la niña, que se muestra especialmente temerosa. La protección que desprende hacia ella, hace que la niña pueda tener miedo de que realmente suceda algo, y a su vez muestre el mismo temor que su madre. Esta conducta de sobreprotección crea una especie de bucle, y hace que cada vez una sea más dependiente de la otra. También podemos hipotetizar la influencia de las variables biológicas, que como decíamos también pueden hacer que algunas personas sean más vulnerables que otras, y como hemos podido apreciar, María tenía la influencia de la personalidad nerviosa de su madre.
Ahora que conoceis bien este trastorno, podéis encontrar vosotros mismos las influencias en el caso de María y lanzar vuestras propias hipótesis.
