La anosognosia

Hoy vamos a hablar de la anosognosia, que es un nombre muy raro y así como trabalengüesco. Supongo que a todos los que estamos aquí nos ha dolido algo alguna vez, y somos conscientes de ello. Por ejemplo, yo soy plenamente consciente de que puedo ver, y estoy segurísima de que si algún día dejara de ver… pues me daría cuenta. Bueno, ¿y si os dijera que hay una enfermedad que te hace no saber que estás enfermo?

La anosognosia es una condición por la cual la persona no es capaz de darse cuenta de que tiene algún tipo de incapacidad. Así contado suena como muy abstracto, y podéis imaginaros que la gente puede no darse cuenta de que tiene trastornos como la esquizofrenia o un trastorno de personalidad, donde es habitual que los pacientes no se mediquen porque no creen que lo necesiten. En realidad, es importante diferenciar lo que es la anosognosia y lo que es la negación. En el caso de esta última, el paciente sabe que en el fondo hay algo que funciona mal en él, y trata de disminuir su inquietud psicológica negando la realidad (por ejemplo trata de no ir al médico para no confirmarlo). En la anosognosia, el sujeto no es consciente de que haya algún problema, y hablamos de temas como la ceguera o la parálisis. Esto si que suena difícil de creer, ¿cómo alguien que no ve ni torta no va a darse cuenta de que está ciego si antes veía? Pues justamente esto es lo que nos cuenta Oliver Sacks en su relato “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero” y es la historia (bueno, un cachito de ella)  que vamos a utilizar para entender bien las implicaciones de este déficit cognifivo:

El doctor P. era un músico distinguido, había sido famoso como cantante, y luego había pasado a ser profesor de la Escuela de Música local. Fue en ella, en relación con sus alumnos, donde empezaron a producirse ciertos extraños problemas. A veces un estudiante se presentaba al doctor P. y el doctor P. no lo reconocía; o, mejor, no identificaba su cara. En cuanto el estudiante hablaba, lo reconocía por la voz. Estos incidentes se multiplicaron, provocando situaciones embarazosas, perplejidad, miedo… y, a veces, situaciones cómicas. Porque el doctor P. no sólo fracasaba cada vez más en la tarea de identificar caras, sino que veía caras donde no las había: podía ponerse, afablemente, a lo Magoo, a dar palmaditas en la cabeza a las bocas de incendios y a los parquímetros, creyéndolos cabezas de niños; podía dirigirse cordialmente a las prominencias talladas del mobiliario y quedarse asombrado de que no contestasen.

Al principio todos se habían tomado estos extraños errores como gracias o bromas, incluido el propio doctor P. ¿Acaso no había tenido siempre un sentido del humor un poco raro y cierta tendencia a bromas y paradojas tipo Zen? Sus facultades musicales seguían siendo tan asombrosas como siempre; no se sentía mal… nunca en su vida se había sentido mejor; y los errores eran tan ridículos (y tan ingeniosos) que difícilmente podían considerarse serios o presagio de algo serio. La idea de que hubiese «algo raro» no afloró hasta unos tres años después, cuando se le diagnosticó diabetes. Sabiendo muy bien que la diabetes le podía afectar a la vista, el doctor P. consultó a un oftalmólogo, que le hizo un cuidadoso historial clínico y un meticuloso examen de los ojos. «No tiene usted nada en la vista», le dijo. «Pero tiene usted problemas en las zonas visuales del cerebro. Yo no puedo ayudarle, ha de ver usted a un neurólogo. » Y así, como consecuencia de este consejo, el doctor P. acudió a mí.

[...] cuando examinaba los reflejos (un poco anormales en el lado izquierdo) se produjo la primera experiencia extraña. Yo le había quitado el zapato izquierdo y le había rascado en la planta del pie con una llave (un test de reflejos frívolo en apariencia pero fundamental) y luego, excusándome para guardar el oftalmoscopio, lo dejé que se pusiera el zapato. Comprobé sorprendido al cabo de un minuto que no lo había hecho.

—¿Quiere que le ayude? —pregunté.
—¿Ayudarme a qué? ¿Ayudar a quién?
—Ayudarle a usted a ponerse el zapato.

[...]—Es la vista —explicó, y dirigió la mano hacia el pie—. Éste es mi zapato, ¿verdad?
—No, no lo es. Ése es el pie. El zapato está ahí.
—¡Ah! Creí que era el pie.

¿Bromeaba? ¿Estaba loco? ¿Estaba ciego? Si aquél era uno de sus «extraños errores», era el error más extraño con que yo me había tropezado en mi vida.

Le ayudé a ponerse el zapato (el pie), para evitar más complicaciones. Él, por otra parte, estaba muy tranquilo, indiferente, hasta parecía haberle hecho gracia el incidente. Seguí con el examen. Tenía muy buena vista: veía perfectamente un alfiler puesto en el suelo, aunque a veces no lo localizaba si quedaba a su izquierda.

En esta historia lo que vemos es un caso de prosopagnosia, pero es una de las enfermedades en las que mejor podemos ver reflejada la anosognosia. El señor P. tenía claros problemas con su visión, independientemente de que se tratara un daño en las zonas visuales del cerebro, algo hacía que no viera bien. Si cualquiera de nosotros confundiera a los niños de la calle con las bocas de incendio, probablemente se daría cuenta de que algo no nos funciona bien en la azotea … pero ¿por qué el señor P. no se daba cuenta? Si os fijáis él le quitaba importancia y decía que eran exageraciones de los demás.

La anosognosia se da entre un 10% y un 18% en casos de hemiplegia o hemiparesis tras los infartos cerebrales, pero también puede pasar ante otro tipo de trastornos como los trastornos psicóticos o del estado de ánimo,  los Alzheimer y los afásicos.

Los estudios encuentran que no parece estar directamente relacionada con pérdidas sensoriales, sino que parece estar causada por algún daño más profundo a nivel frontal, de manera que se estropeen los sistemas encargados de integrar y procesar toda la información sensorial para combinarse con esos procesos que conforman las representaciones espaciales de nuestro cuerpo. Las investifaciones actuales señalan que es posible que ante un daño cerebral, nuestro yo (entendido como la conciencia de nosotros mismo) queda escindido y no le es posible integrar la información referente a la lesión como parte de nosotros, de manera que queda sin procesar y es como si no existiera.

Para ilustrar la anosognosia vamos a ver dos videos. El primero está en inglés, pero aunque haya alguien que no lo entienda no pasa nada, porque lo importante es escuchar cómo dice las cosas. Si os fijáis en el discurso de esta señora, veréis que repite palabras sin parar, a mucha velocidad y que no tienen sentido. Sufre de Afasia de Wenicke y en este tipo de afasia (de la que hablaremos en otra entrada) la persona comprende a los demás, pero a la hora de hablar es donde encuentra problema. A grosso modo, lo que les pasa es que sueltan un discurso absolutamente incomprensible para los demás, pero ellos no se dan cuenta porque ellos producen un discurso con sentido como si fueran a hablar normal, pero algo está estropeado en el cerebro y hace que salgan cosas sin sentido. Las personas con esta afasia sufren anosognosia y no se dan cuenta de que los demás no los están entendiendo.

En este segundo video vemos a otro paciente con la misma afasia, pero esta vez en castellano

Si os ha parecido interesante esta entrada, os recomiendo encarecidamente (creo que es la décima vez que lo hago) que consigáis el libro de Oliver Sacks, es muy interesante, está muy bien contado y vais a encontrar muchas historias muy curiosas.

Sacks, O. (2004). El hombre que confundió a su mujer con un sombrero. Anagrama.

La mitomanía

Cada día escuchamos unas cuantas anécdotas por parte distintas personas que nos vamos encontrando por ahí. Nuestra reacción común es escuchar y no dudar de los testimonios que nos están contando. Sin embargo, en muchas ocasiones vemos que esas historias comienzan a tener lagunas y surjan las incongruencias. Hay personas que cuentan historietas de grandes éxitos, y que a la hora de la verdad muestran su inexactitud y comenzamos a ver que puede que no sean del todo ciertas… como el típico chico que contaba que se había echado una novia espectacular en el pueblo, a la cual nadie iba a conocer jamás.

Hoy vamos a hablar de un incipiente trastorno mental que aún no aparece recogido en los principales manuales diagnósticos, pero que se está alzando como una condición muy común en nuestros días, hablamos de la mitomanía.

La mitomanía es una tendencia patológica a mentir como medio de protegerse de una realidad que no les es agradable. Algunas personas lo utilizan para mejorar su autoimagen y así disminuir el malestar que les provoca su baja autoestima. Son egoístas y narcisistas, sin control de impulsos y tendentes al abuso en general (medicamentos, drogas, alcohol, juego…etc.)

El mitómano sabe que miente, y habitualmente sus historias comienzan siendo un intento de llamar la atención. Sin embargo, a medida que repite una y otra vez la narración comienza a creérsela, y llega un momento en el que la realidad queda tan distorsionada, que no es capaz de distinguir sus invenciones de lo que realmente ocurrió, a pesar de todas las pruebas que muestran la falsedad de su testimonio. A menudo recurre a la mentira sin pensar en las consecuencias, pues lo único que pretende es conseguir unos objetivos determinados, como obtener alabanzas y cumplidos, o cuidados especiales por simular una situación penosa socialmente, como por ejemplo inventar que perdió a un amigo o que una novia le dejó y se siente muy desdichado.

Seguro que alguno está pensando cómo es posible que no nos demos cuenta de que están mintiendo. Es sencillo, es difícil identificar estas mentiras porque a menudo están mezcladas con retazos de realidad, y son sobre acontecimientos perfectamente factibles. Por ejemplo, un psicótico podría inventar historias como que un presidente le llamó por teléfono para preguntarle qué tal el día. Ante esta historia la reacción normal es dudar de su veracidad, por las pocas posibilidades reales de que esto suceda. Sin embargo, un mitómano podría inventar que un profesor o un jefe alabó su buen hacer, o que estableció una relación sentimental con alguien.

Es importante establecer también una diferenciación con los mentirosos, y es que mientras éstos inventan historias para protegerse o para obtener beneficios directos, los mitómanos lo hacen compulsivamente, tratando de obtener un favor pero no tan inmediato como los anteriores, sino que tiene un objetivo más de autoconvencerse para mejorar partes de sí que no les gustan.

Aunque así contado parece no ser una problemática tan grave como otras de las que contamos aquí, hay que tener en cuenta todas las implicaciones a nivel social que conlleva este nuevo trastorno. Dado que la persona miente o exagera para obtener prestigio social y acaba creyendo su propia fabulación, comienza a llevar a cabo comportamientos de riesgo en relación a esta historia. Imaginemos un sujeto que crea una mentira sobre su historia de superación porque logró salir del mundo de las drogas. Con esta idea, gana prestigio social en el sentido en que todos sus logros tienen un plus de beneficio, pues ha conseguido superar la adversidad y aún con todo lo que tiene detrás, ha logrado reinsertarse y llegar a conseguir lo mismo que las personas sin problemas. El fallo de esto, es que puede basar su conducta actual en base a esa mentira, que en principio sólo buscaba los halagos de los demás. Si en un momento dado sus contactos cesan las alabanzas, es probable que tenga que recurrir a magnificar el problema para seguir garantizándose el apoyo, y puede inventar historias que impliquen recaídas o problemas con personas peligrosas, lo que puede derivar en que se autolesionen para dar credibilidad a sus testimonios. Llega un momento en que la mentira crece tanto que sólo puede ir a más, y cuando se dan cuenta no hay vuelta atrás.

A nivel social también tiene graves implicaciones, pues en un principio las mentiras tienen un carácter omnipotente y el sujeto piensa que todos van a creerle, pero cuand ose pasa a una segunda fase en al que aparecen las contradicciones, el sujeto va siendo restringido por las actividades de su círuclo. Cuando el contexto se da cuenta de estas mentiras deja de interesarte por toda la problemática, lo que agrava el comportamiento de llamar la atención del mitómano que comienza a relacionarse con otros sujetos que muestran un nivel evolutivo y comportamental más bajo, que deriva en la asunción de conductas de riesgo. La pérdida de credibilidad y el desinterés, hacen que sufra enormemente y que se sienta incomprendido. Como veis, se forma una especie de bucle en el que cuanta menos atención se le presta, más trata de llamar la atención… con lo que resulta especialmente complicado enfrentarse al sujeto y hacerle ver que tiene un problema.

La mitomanía afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 jóvenes aproximadamente, y se reparte igual entre los dos sexos. Como vemos, es un trastorno muy incipiente y esto hace que aún no se contemple en los principales manuales de diagnóstico como el DSM o la CIE-10. No hay muchos datos, pero los primeros estudios muestran no hay pruebas para decir que se trate de algo heredado, sino que tiene más bien características de aprendizaje. Cuando se da entre los 5 y los 7 años, las mentiras se caracterizan por fabulaciones, y los niños pueden decir que hay monstruos en el cuarto o que han visto a gente merodear desde su ventana. En la entrada anterior vimos el TAS y ahí también veíamos esta característica, los niños mentían para que los padres no se separaran de ellos, y justamente por este motivo la mitomanía ha ido quedándose relegada a un segundo plano: se confundía con otros trastornos. Sin embargo, se ha ido viendo que las fantasias de los mitómanos van evolucionando y se encuadran en distintos grupos:

- Ligadas a la fantasía, donde estarían aquellas relacionadas con personajes o mostruos (normativa)

- Mentiras compensatorias, que son el reflejo de una carancia emocional. Por ejemplo, a falta de buenos resultados en el ámbito académico, inventaría que los maestros alaban sus intervenciones, dice obtener malos resultados por culpa de otros o inventan historias para dar más valor a sus logros: minusvalías, problemas familiares…etc.

- Mentiras utilitarias, serían las que buscan obtener algo. Pueden ser evitar un castigo o no asumir responsabilidades, por ejemplo cuando se justifica el mal resultado de un proyecto por la incompetencia del evaluador, o inventar que se estuvo en el hospital con un familiar muy grave para justificar no haber acudido al trabajo

La trabajadora social Ana Simó, señala que existen distintas causas que pueden derivar en la mitomanía, entre las que destacan:

(1) Trastorno de personalidad hipertímico: Las personas que sufren este trastorno tienen un estado de ánimo persistentemente elevado, son superficiales y frívolas. Por conseguir sus objetivos son capaces de ignorar las consecuencias de sus actos y no son capaces de ponerse en el lugar de los demás, con lo que mentir no les supone ninguna complicación.

(2) Necesidad patológica de atención y admiración de los demás.

(3) Baja autoestima: Necesitan ser valoradas por los demás, y para garantizar ser buenos en algo que consideran no poder lograr por sus propios méritos tienen la tendencia a inventar historias en las que son valorados por conductas que consideran valiosas. Tratan de quedar por encima de los demás en un intento de demostrar que son buenos y que tienen características positivas que los demás no.

Para saber más:

• http://en.wikipedia.org/wiki/Pseudologia_fantastica
• http://www.rightdiagnosis.com/m/mythomania/intro.htm

Trastorno de ansiedad de separación

Cada año, cuando llega septiembre vemos esta escena en todos los colegios del país: niños llorando porque llega su primer día de cole. Esto no es nada nuevo, y si echamos la vista atrás, probablemente más de uno pueda acordarse de las pataletas que montaba si sus padres le dejaban solo en casa de los abuelos, en el colegio o en el comedor. El miedo a la separación es algo adaptativo y común a casi todas las especies, porque si no sintiéramos ansiedad al vernos solos e indefensos… podríamos acabar siendo una buena merienda para algún depredador. Pero entonces, si esto es algo normal ¿qué hacemos hablando de ello aquí?

Pues como todo en esta vida, es normal en su justa medida. Sin embargo, algunos niños muestran una reacción excesiva ante la mera idea de quedarse solos y esto puede afectar gravemente a su desarrollo y a la relación con el principal cuidador. Hoy vamos a ver el llamado Trastorno de ansiedad por separación.

Este trastorno se ubica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, y se caracteriza por una excesiva preocupación por alejarse de las personas a las que está vinculado o separarse del hogar. Como hemos dicho, es normal que los niños pequeños sufran miedo a separarse de sus padres, pues evolutivamente muchos aún no son conscientes de la noción de permanencia del objeto, y piensan que cuando algo se va… ya no volverá.  La mayoría de nosotros aprende a través de la experiencia que cuando alguien se va, vuelve pasado un rato y así, la marcha no nos provoca ansiedad.

En el trastorno de ansiedad por separación (TAS) se da una ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto (que generalmente es un niño o adolescente).  Su principal característica es la ansiedad anticipatoria y es que sorprende mucho ver las ideas que pueden tener estos niños. Por ejemplo, en uno de los casos que leí hace poco, una niña pequeña estaba totalmente aterrada de salir de casa para ir al colegio porque estaba convencida de que “Si me voy a casa, mi mamá se convertirá en esqueleto” o que “Cuando me dejen en el cole puede que algo los mate, y yo no los puedo proteger si no estoy con ellos”. 

Estos miedos se manifiestan de distinto modo en función de la edad del sujeto, niños preescolares pueden no ser capaces de definir sus miedos de manera específica pero muestran ansiedad y malestar. Los niños en edad escolar, pueden expresar sus miedos como hemos visto hace un momentito, y los adolescentes, sobre todo los chicos, pueden no manifestar la ansiedad por la separación en los mismos términos que los más pequeños, pero la manifiestan de una forma más encubiera, por ejemplo, negándose a salir por ahí o acompañando en todas las circunstancias a sus padres. Los adultos también pueden manifestar TAS , y puede verse reflejada como una excesiva preocupación por sus cónyuges e hijos, al tiempo que experimentan un notable malestar al separarse de ellos; otros pueden incluso ver limitada su capacidad para cambiar de domicilio o casarse. Sin embargo, es importante que os diga que el TAS es muy raro en adultos, a no ser que lo lleven arrastrando desde antes de los 18 (y aún así no es muy común), lo más habitual es que se diagnostique otro trastorno que explique mejor su comportamiento dependiente (un trastorno de personalidad límite, una fobia social, agorafobia…etc.)

Los niños pueden presentar miedos a animales, monstruos, la oscuridad, fantasmas, ladrones, secuestradores, accidentes de coche, viajes en avión y otras situaciones que son percibidas como peligrosas para la integridad de la familia o de sí mismos. Son frecuentes las preocupaciones acerca de la muerte y el morir; y cuando están solos, especialmente por la noche, los niños pequeños pueden explicar experiencias perceptivas insólitas como ver personas que se asoman a la habitación, criaturas monstruosas que intentan cogerlos, ojos que les miran fijamente o cualquier otra cosa que pueda hacerles daño para que vayan a vigilarle. Pueden quejarse de que nadie les quiere o de que nadie les cuida y hasta decir que desearían estar muertos. Cuando están muy alterados ante la idea de una separación pueden mostrarse muy enfadados y, así llegar a agredir a la persona que consideran que están forzando la separación que tanto temen, por lo que se pueden comportar de forma exigente y requiriendo atención constante.

El TAS puede iniciarse antes de los 6 años, pero también en cualquier momento antes de los 18, aunque es raro que se de durante la adolescencia, y es más frecuente en chicas que en chicos.  Puede aparecer ante algún evento estresante como por ejemplo la hospitalización, sobre todo si ha sufrido intervenciones dolorosas o no tenía a la familia cerca. La escuela también puede ser un acontecimiento traumático porque implica una separación de la familia, y por supuesto no podemos olvidar eventos como la separación o divorcio de los padres, o incluso la muerte de alguno de ellos.

Y ahora nos preguntamos cómo es posible que haya personas que no lleguen a acostumbrarse nunca a la separación, y haya otras que se desarrollen sin problemas. Las explicaciones teóricas nos apuntan a distintos frentes: factores genéticos,  relaciones de vinculación y apego, los estilos educativos con los que nos criamos y nuestra forma de procesar la información del medio.

Desde la biología se nos dice que existen personas más vulnerables que otras a la ansiedad. Factores genéticos hacen que su predisposición sea mayor, y que ante la influencia de determinados factores ambientales, tengan más posibilidades de desarrollar ansiedad que otros. Si además de ser más susceptible que otros, tengo la mala suerte de haberme criado en un entorno en el que mi principal figura de vinculación no se muestra estable, forjaré mi opinión del mundo y de las relaciones a partir de mi propia experiencia. Una madre o un padre que muestran un comportamiento desorganizado, y tan pronto están absolutamente disponibles para el niño, como se cierran en sí mismos y no le ofrecen ninguan atención, hacen que el niño no sepa a qué atenerse ni qué esperar de las personas que le rodean. Además, en estas relaciones es común que la principal figura de apego tenga la necesidad de ser especialmente protectora con el niño, de modo que le advierte de todos los posibles peligros que le acechan, y le crea una sensación de inseguridad y baja autoeficacia. Esto va a hacer que cuando se encuentre con algún estímulo similar del que su cuidador advertía, se disparen los mecanismos de ansiedad y comience a interpretar la situación de un modo erróneo. Convencido de estas cogniciones negativas sobre los demás y sus intenciones, es normal pensar que tengan miedo de separarse de los padres por si les pasa algo en su ausencia.

Ahora vamos a ver un caso clínico, y después voy a poneros los criterios de DSM-IV, y así vamos a ver si los cumple para poder diagnosticar este trastorno.

María es una niña de 5 años y 6 mese que fue enviada a evaluación por prescripción de su pediatra. A pesar de ser una niña aparentemente normal y charlatana en casa, siempre había sido tímida y reticente en contextos de grupos más amplios [...] Su madre la trajo a la clínica porque desde hacía 6 meses, la situación era desbordante.

En cuanto a su contexto, María tenía una familia normal. Su padre era ingeniero y su madre ama de casa. Antes de nacer María, sus padres habían intentado tener niños, pero siempre acababan sufriendo abortos, por lo que el nacimiento de María fue un milagro para la familia. Su madre sufrió una depresión derivada de estos acontecimientos, pero fue tratada con Prozac y mejoró sustancialmente. A los 42 años, consideraron que eran demasiado mayores como para afrontar el riesgo de un nuevo embarazo, y abandonaron la idea.

En el nacimiento María fue normal, pero durante los primeros días surgieron complicaciones como un taponamiento de las vías nasales que derivaron en una intervención quirúrgica. Su madre sufrió ataques de ansiedad por la delicada situación de su única hija.

Durante los primeros años, María sufrió crisis de ansiedad, cólicos y vómitos, que según el doctor eran manifestación de un sistema digestivo sensible e inmaduro. A partir de este momento, la niña se vuelve quisquillosa con la comida, y apenas realiza las comidas estipuladas. Su desarrollo cognitivo fue normal.

Su madre se describe como reservada, pero tiene una muy buena amiga que tiene una hija de la edad de María. Pasaban mucho tiempo juntas, pero [...] por motivos de trabajo, tuvieron que mudarse de la ciudad. Para que María no echara en falta a su única amiga, la madre optó por inscribirla en la ludoteca por las mañanas. Sin embargo, cuando fue a dejarla, María tuvo un fuerte berrinche, agarrada a la pierna de su madre se agarró a su pierna sin poder contenerse [...], cuando parecía que pasaba y su madre trató de alejarse de nuevo, María empezó a llorar con más intensidad, esta vez acompañado de chillidos y pidiendo que su madre no se fuese. La directora le aconsejó que no cediese, y le recomendó que la dejara sola y que ya se le pasaría, pero cuando volvió pasadas tres horas, María la miró emocionalmente agotaba, como si estuviese apagada. Estaba jugando sola en una esquina y meciendo su muñeca, al tiempo que tenía los ojos rojos e hinchados de llorar. La directora le contó que no había pasado en todo el rato.

Por la noche, se negó a dormir sola, y de no ser por la insistencia del padre, no habría dejado a la madre irse del cuarto. Por la noche, María comenzó a gritar, y su madre tuvo que acudir en varias ocasiones para calmarla, porque estaba teniendo una pesadilla en la que su madre se había marchado. Para reducir su miedo, la madre empezó a dejar la luz de la habitación encendida por las noches.

A la semana siguiente, cuando estaban preparando las cosas para ir a la ludoteca, María empezó a llorar y a quejarse de que le dolía el estómago al tiempo que se lo presionaba. Su madre estaba segura de que estaba mintiendo para quedarse en casa, así que la metió de todos modos en el coche mientras ésta gritaba y pataleaba. Durante los siguientes 3 meses el ritual se repitió, pero acabó sentándose junto a la ventana mientras se quejaba para ver cuándo volvía su madre.

Una nueva familia se trasladó a la casa de su amiga, y daba la casualidad de que tenían una niña de la misma edad que María, y la madre la invitó a merendar varios días. María y la nueva niña decidieron que una noche irían a dormir juntas a su casa. María comenzó a sentirse ansiosa una hora antes de marchar a la casa de la niña y comenzó a hacer preguntas a su madre sobre lo que haría en su ausencia. Su madre le dijo que iría a toamr un baño y se iría a dormir, y María comenzó a preocuparse con la idea de que su madre pudiera resbalarse en la bañera y que si ella no estaba en casa, moriría ahogada [...]

Cuando empezó la escuela no participaba en ninguna actividad [...]. Pasaron 4 meses y no había dicho ni una sola palabra.

Este ha sido nuestro caso a grandes rasgos, ahora vamos a ver los criterios y vamos a ver si los identificamos.

Criterios para el diagnóstico de trastorno de Ansiedad por separación (309.21)

A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:

(1)   malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas

(2)   preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño

(3)   preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado)

(4)   resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación

(5) Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares

(6)   negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa

(7)   pesadillas repetidas con temática de separación

(8)   quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación

Como vemos, María cumple casi todos los síntomas del criterio A. Cuando llegaba la hora antes de ir a la ludoteca, comenzaba a manifestar las quejas somáticas, simplemente imaginando que se iba a separar de su madre. También muestra una preocupación excesiva por si le sucede algo a su madre, como por ejemplo ahogarse en la bañera. No quiere irse a casa de las amigas, a la ludoteca o al colegio por no dejarla sola. También manifiesta problemas de sueño como pesadillas.

B. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas. (aquí lleva unos 6 meses)

C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.

D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno post-psicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Vemos que la niña cumple todos los criterios de TAS, de modo que podríamos llevar a cabo el diagnóstico con bastante seguridad. Si analizamos la historia, vemos además la existencia de una serie de factores predisponentes y de mantenimiento que pueden estar influyendo en la aparición del trastorno. Como dijimos antes, el estilo educativo puede influir en la sensación que tenga el niño en relación a su cuidador, y si nos fijamos en el caso de María, vemos que la actitud de su madre puede estar teniendo mucho peso en sus conductas. En la historia se nos dice que  antes de nacer María hubo varios abortos, y además al nacer fue una niña con problemas de salud. Es esperable que su madre tenga la necesidad de mostrarse protectora con ella, de manera que su ansiedad ante los problemas de María, parece haberse pasado a la niña, que se muestra especialmente temerosa. La protección que desprende hacia ella, hace que la niña pueda tener miedo de que realmente suceda algo, y a su vez muestre el mismo temor que su madre. Esta conducta de sobreprotección crea una especie de bucle, y hace que cada vez una sea más dependiente de la otra. También podemos hipotetizar la influencia de las variables biológicas, que como decíamos también pueden hacer que algunas personas sean más vulnerables que otras, y como hemos podido apreciar, María tenía la influencia de la personalidad nerviosa de su madre.

Ahora que conoceis bien este trastorno, podéis encontrar vosotros mismos las influencias en el caso de María y lanzar vuestras propias hipótesis.